平成 年 月 日
治験参加連絡表
先生 侍史
様は、 の の試験に、
(参加予定・参加中)です。
治験に参加中は併用薬に制限がありますので、ご配慮をお願い致します。
また、臨床試験規則により、お手数ですが、現在処方中の薬剤について、返信用封 筒にてご連絡くださいます様、お願い申し上げます。
参加予定期間: 年 月 日~ 年 月 日
● 併用禁止薬(期間中の使用は禁止)
● 併用制限薬( )
ご不明な点がございましたら、恐れ入りますが、下記の連絡先までご連絡頂きま すよう、よろしくお願い致します。
なお、この情報提供に関しましては( )様の同意を得ております。
国立大学法人 宮崎大学医学部附属病院 科 住所:宮崎市清武町木原 5200 番地 治験部門 TEL:0985-85-9852